Formularz odstąpienia od umowy

 

____________________

___________

miejscowość

data

 

 

__________________

__________________

__________________

__________________

Dane osobowe pacjenta oraz

jego adres zamieszkania

 


 

 

ODSTĄPIENIE OD UMOWY

 

 

Niniejszym odstępuję od umowy z dnia ___________ o numerze zlecenia _______

 

 

 

_________________________

Podpis Klienta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Strona korzysta z plików cookie w celu realizacji usług zgodnie z Regulaminem. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do cookie w Twojej przeglądarce. Więcej informacji w zakładce "Polityka prywatności" Punkt 5.
Zamknij
pixel